.

Horlama ve Uyku

Horlama 
Normal erişkin insanların en az % 45'i zaman zaman horlamaktadır. % 25'i sürekli horlamaktadır. Horlama başlı başına sosyal bir şikayettir. Bu durumda özellikle horlayan kişinin etrafındakiler rahatsız olur. Horlama problemi sıklıkla şişman erkeklerde görülür. Bu sorun yaşla birlikte artış göstermektedir. Üst solunum yolunda oluşan darlık nedeniyle ortaya çıkan gürültü "horlama" olarak adlandırılır. Basit horlamada gece boyu solunumda anormallikler görülmez. Solunumla ilgili sorunlar eklendiğinde, olay tamamen boyut değiştirmektedir. Gece istenen uyku derinliğine inememe, baş-boyun terlemeleri, uykuda nefes kesilmeleri, sabah yorgunluğu, sabah baş ağrıları, gün içinde uyuklama isteğiyle seyreden tabloda, hastaların hepsi horlamaktadır. Ancak tablo isim değiştirmiş ve uykuda nefes kesilmeleriyle seyreden tıkayıcı uyku hastalığı haline dönüşmüştür. İleri boyutlarda ise hayatı tehdit eder hale gelebilmektedir. Biz hekimlerin asıl mücadele etmesi gereken tablo budur. Tıkayıcı uyku hastalığı, çocuklarda giderek daha yüksek oranda kaydedilen bir durumdur. Normal solunumu ve uyku düzenini bozan, dönem dönem uykuda nefes kesilmeleri ve uzamış üst solunum yolu tıkanmasıyla karakterizedir. En sık belirtisi horlamadır ve küçük okul çocuklarında %8-10 oranında görülür. Tıkayıcı uyku hastalığı horlayan çocukların % 1'i kadardır. Ancak genel çocuk nüfusunda sıklık tam olarak bilinmemektedir. En sık görüldüğü yaş 2-5 yaş arasıdır. Bu yaşlar normal lenf dokularının ve üst yolu enfeksiyonlarının arttığı dönemlerdir. Puberte öncesinde kız ve erkek çocuklarda görülme aynı orandadır. Ancak erişkin yaşlarda erkeklerde daha sıktır. 

Horlamanın nedeni nedir? 

Dilin arkası, yumuşak damak ve küçük dilin olduğu kısmın genizle birleştiği bölge kendiliğinden daralabilen bir bölgedir. Bunlar birbiri üstüne geldiğinde solunumla birlikte titreşmekte ve horlama ortaya çıkmaktadır. Horlayan biri aşağıdaki problemlerden en az birine sahiptir: 

Dil ve boğaz kasları gerginliği azalmıştır. Gevşek kaslar sırt üstü yatınca dilin boğaz arkasına doğru kaymasına engel olamaz. Bu olay alkol ya da ilaç alarak gevşemiş birinin uykusunda kas kontrolünün kaybolmasıyla ortaya çıkar. Bazı insanlarda uykunun derin fazında gevşemeye bağlı olarak yine horlama görülebilmektedir. 

Boğazdaki dokuların aşırı büyük olması. Büyük bademcik ve geniz eti, çocuklarda en sık rastlanan horlama nedenleridir. Şişman insanlarda kalın boyun dokusu sebep olarak gösterilir. Kist ve tümörler de nadir olarak bu yolla horlama yapabilmektedir. 

Yumuşak damak ve küçük dilin aşırı sarkık ve uzun olması boğaza doğru hava yolunu daraltır. Hava yoluna sarktığı için bir valv gibi horlamaya neden olur. 

Burun tıkanıklığı olan kişi havayı almak için genizde aşırı vakum yaratır. Bu vakum boğazda kollaps olabilen dokuları hava yoluna doğru çeker. Böylece burun açıkken horlamayan kişide horlama görülmeye başlar. Bu durum, neden bazı insanların sadece alerjik dönemlerde veya grip-sinüzit olduğu zamanlarda horladığını açıklamaktadır. Burun deformasyonları bu tip burun tıkanıklığı nedenleri olarak bilinir. Burun içi deformasyonların en sık rastlananı deviasyondur. 

Horlama ciddi bir problem midir? 
Sosyal olarak evet. Bu aile yaşamını ciddi bir şekilde tehdit eder. Horlayan kişi alay konusu olur. Ailenin diğer bireyleri için uykusuz gecelerin sorumlusu tutulur. Horlayan kişi tatil ve iş gezilerinde istenmeyen oda arkadaşı olur. Tıbbi olarak evet. Kişinin kendine verdiği zarar daha büyüktür. Dinlenmeden geçirilen geceler vardır. Aşırı horlayan kişilerde yüksek tansiyon, horlamayan kişilere göre daha sık görülür. Horlamanın en ağır formu tıkayıcı tipte uyku hastalığıdır. Bu arada şiddetli horlama nefessiz bir dönemle kesilmektedir. 10 saniye üzerinde nefessiz kalma nöbetlerinin bir saat içinde çocuklarda 5, erişkinlerde 10'un üzerinde görülmesi yaşamı ciddi şekilde tehdit eder. Bu durumda uyku merkezinde inceleme yapmak gerekmektedir. Böylelikle uykuda kan oksijen düzeyi aşırı oranda düşer. Oksijenin düştüğü bu dönemde kalp, kanı daha çok pompalamak zorundadır. Bir süre sonra kalp ritmi bozulurken, yıllar içinde yüksek tansiyon ve kalp büyümesi yerleşir. Bu grup hastalar uykularının çok az bir kısmında derin uyku fazına geçebilir. Derin faz gerçek dinlenme için tek yoldur. Dinlenmeden geçirilen gecenin gündüzü uykulu, yorgun ve verimsiz olur. Araba kullanırken ya da iş başında uyuklamalar görülebilir 

Horlama tedavi edilebilir mi? Horlayan erişkin kişiler aşağıda sıralanan önerilere uymalıdır: Kas tonusunu arttırmak için sportif bir yaşam biçimi seçilmeli,

• Horlayan kişiler uyku ilaçları, sakinleştirici ve antihistaminik denen alerji ilaçlarını uykudan önce almamalı,
• Uykudan dört saat önce alkol almaktan sakınılmalı,
• Uykudan üç saat önce ağır yemekten sakınılmalı,
• Aşırı yorgunluktan sakınılmalı,
• Uykuda sırt üstü yatmak yerine yana yatmak tercih edilmelidir. Eski bir öneri olarak pijama sırtına tenis topu dikmek hâlâ faydalı bir yöntemdir. Böylelikle sırt üstü yatmaya engel olunur,
• Yatağın baş tarafı daha yukarıda olacak şekilde, tüm yatağınız yaklaşık olarak 10 cm bir tarafa doğru çevrilmeli,
• Evde horlamayan kişilerin sizden önce uykuya geçmesi için onlara süre tanımalısınız.
• Her pozisyonda horlayan kişiler "ağır horlayan" olarak isimlendirilir. Bu kişilerin yukarıdaki önerilerden daha fazla yardıma ihtiyacı vardır. Horlama kişi ve ailesi için zararlı hale geldiğinde uzman doktorunuz ile görüşmeniz uygun olacaktır. Özellikle uyku esnasında nefes alamama problemi olduğunda doktorunuza başvurmanız daha da önem kazanmaktadır. Tedavi tanıya dayanır. Bu alerji veya enfeksiyonun tedavisi gibi basit bir tedavi olabilir. Ya da bademcik, geniz eti veya burun bozukluklarının cerrahi gerektirmesi biçimindedir.

Tedavi yolları nelerdir?

Basit horlamada tedavi alternatifleri:

• Hayat biçiminin düzenlenmesi,
• Küçük dili küçültmeye yönelik lazerle uygulanan cerrahi,
• Radyofrekans dalgalarının kullanılması ile yumuşak damağın ve küçük dilin küçülmesi ve gerginliğinin artmasına yardımcı olan ve muayenehane şartlarında yapılabilen teknik,
• Bademcik ve geniz etinin alınması,
• UPPP dediğimiz küçük dil, yumuşak damağın bir kısmının ve bademciğin alındığı ameliyat şekli. Horlamayla birlikte uykuda nefes kesilmesi olması durumunda uyku laboratuarında yapılacak uyku testini takiben tedavi şekli belirlenir. Olayı bir kap ve içeriği olarak düşünürsek daha iyi anlamış olacağız. Burada rahatlamayı sağlamak için ya kabı büyütmek ya da kabın içindekileri azaltmak gerekecektir. Mevcut cerrahi teknikler bu esasa dayanır. Kabın içini boşaltmaya dayalı teknikler lazerle küçük dilin küçültülmesi, dil kökü dokularının çıkartılması gibi... Tıkayıcı tipte uyku hastalığında genellikle hep yumuşak damak suçlanmıştır. Ancak yumuşak damağa yapılan müdahaleler sonucunda tam sonuç elde edilememesi dil kökünü de gündeme getirmiştir. Bu konuda dil kökü dokusunun çıkarılması gibi tedavi şekli uygulanabiliyorken, dil kökünü önce çeken teknikler de kullanılmaktadır. Özellikle yumuşak damağa müdahale ile birlikte dil kökünün önce çekilmesi mevcut başarımızı arttırmıştır. Cerrahiyi kabul etmeyen veya cerrahi müdahale yapılması mümkün olmayan hastalara, boğaza basınçlı hava veren maske kullanımı (CPAP) gündeme gelebilir.

Kabı genişletmeye yönelik cerrahiler ise alt ve üst çenenin öne çekilmesi operasyonlarını içermektedir. Kronik olarak horlayan her çocuk KBB uzmanı tarafından detaylı olarak muayene edilmelidir. Bademcik ve geniz eti ameliyatının gerekli olduğu durumlarda cerrahi müdahale çocuk sağlığına ve gelişimine çok önemli yararlar sağlayacaktır.

Horlamada radyofrekans tekniği nedir? 
Radyofrekans tekniği özellikle habitüel horlamada ağrısız bir çözüm olarak karşımıza çıkmaktadır. Lazerden farklı olarak, şiddetli ağrılar yerine hastanın aynı gün hayatına devam etmesini sağlamaktadır. Radyofrekans dalgalarıyla yumuşak damarın içine girilerek, yaklaşık 90 derece sıcaklıkla kas dokusundan azalma sağlanarak oluşan nedbe dokusu yardımıyla, yumuşak damağın gerilmesine ve horlamanın ortadan kalkmasına katkıda bulunulmaktadır.

Diğer uygulama alanları

• Yumuşak damak,
• Tonsil dokusu,
• Dil kökü,
• İnferior konka,

Bu dokuların hepsinde kullanım amacı doku miktarını azaltmaya yöneliktir.

Radyofrekans tekniğinin avantajları

• Az travma etkili yöntem oluşu,
• Geri dönüşümlü yöntem oluşu,
• Muayenehane şartlarında uygulanabilen bir yöntem oluşu,
• Postoperatif ağrının çok az oluşu,
• İş kaybının olmayışı,
• Yutkunma ve konuşmanın etkilenmemesi,
• Mukoza hasarı olmayışı,
• Enfeksiyon riskinin olmayışı,
• Doku hacmini azaltıcı etkisi oluşu,
• Kontrol edilebilir oluşu,
• Sıcaklık kontrolünün monitörize edilebilmesi

  Radyofrekansın dezavantajları

• Maliyetin yüksek oluşu,
• Birden fazla uygulama gerektirmesi,
• Body mass indeksi denen vücut ağırlık/yüzölçümü oranının yüksek olduğu vakalarda başarının düşük olması

  Radyofrekansın endikasyonları

• Habitüel horlama
• Hafif uyku apnesi sendromu
• Alt konka hipertrofisi
• Opstrüktif tonsiller hipertrofi
• Dil kökü hipertrofisi

Radyofrekans amacıyla değişik standartlarda aletler kullanılmaktadır. Bunlar Somnus ve Ellman cihazlarıdır. Ancak bunların içinde sıcaklık kontrolünün yapılabildiği ve monitörizasyon yapılan cihaz Somnus'tur. 1996 yılında da bu tekniğe benzer tarzda, yumuşak damarın içine koter batırılarak yumuşak damak küçültülmeye çalışılmıştır. Enerjinin kontrolü, sıcaklığın kontrolü, doku içi ve mukozal yüzey sıcaklığının takibi, doku direncinin takibi olası komplikasyonları önlemesi açısından önem kazanmaktadır. 

Radyofrekans tekniğinin uygulanması

• Hastanın oturur konumda olması,
• Hekimin hastanın karşısında olması,
• Sert damak-yumuşak damak bileşkesine ve laterale lokal anestezik madde uygulanması,
• Cihazın ayarlanması,
• Bağlantıların kontrol edilmesi,
• Sistemin ayakla kumanda edilmesi,
• Radyofrekans enerji kullandığı için koter plağının hastanın sırtına yapıştırılması,
• Kullanılacak elektrodun yumuşak damak kavsine uygun bir şekilde ayarlanması,

Lokal anestezinin etki süresinin beklenmesini takiben el aletiyle yumuşak damarın orta ve yan bölgelerine, elektrodun ucu uvulaya yönelecek tarzda enerjinin verilmesi, 

Uygulama sırasında mukozaya dikkat edilmesi (Çünkü mukozanın beyazlamaya başlaması yüzeye yakın olduğumuzun bir göstergesidir). Aynı zamanda elektrodun ölçtüğü iç ve dış sıcaklıklar monitörden takip edilerek, aradaki sıcaklık farkının belli bir düzeyde kalması ve doku direncinde artış olmamasına dikkat edilmesi. 

Uygulamayı takiben postoperatif dönemde 48 saat süresince hafif ağrı olabilir ve bu ağrı analjeziklerle kontrol altına alınabilir. Aynı zamanda yumuşak damakta ve özellikle uvulada bir ödem oluşabilir. Mukozanın zedelenmesi ağrının artışına neden olabilir. Komplikasyon olarak yumuşak damak perforasyonları da bildirilmiştir. Radyofrekans uygulaması ortalama üç seans üzerinden yapılmaktadır. Üçüncü seans sonunda horlamanın yaklaşık % 70 oranında azaldığı görülmektedir. İşlem süresi oldukça kısadır; 8-10 dakika içerisinde bitmektedir.

.

.